Jelenlegi hely

SMA II típus

Eredeti forrás: http://www.mda.org.au/Disorders/Atrophies/SMAII.asp

(kivonat köszönet a fordításért Rácsai Róbertnek)

Mi az SMA II (közepes SMA) – Spinális Izom Atrófia? (Spinal muscular atrophy)
Olyan genetikai állapot, amely befolyásolja az izmok mozgatását irányító idegeket, – a motorikus neuronokat.

Spinális (gerincvelői) – mert a gerincvelőben található a motoros neuronok nagy része. Izom – mert elsődlegesen az izmokat befolyásolja, amelyek nem kapnak jelzéseket a motoros neuronoktól. Atrófia – orvosi kifejezés valaminek az elveszítésére, csökkenésére, amely többnyire az izmokkal történik, amikor nem aktívak.

4 típusa van.

Az SMA II típusú kicsiknél a tünetek általában 7 és 18 hónapos koruk között kezdődnek. Képesek segítség nélkül ülni, de általában nem tudnak támogatás nélkül állni. Az általános gyengülést leszámítva minden személy más és más, attól függően, hogy mennyire vannak kitéve a hatásnak. Némely SMA II-es gyermek a felnőttkortban is él, mások gyengébbek, és rövidebb életre számíthatnak. Az intellektus normális, és gyakran megfigyelhető, hogy az SMA-s kisgyerekek rendkívül értelmesek, éberek és fogékonyak.

Az SMA meglehetősen gyakori a „ritka rendellenességek” között: minden 6000. újszülött érintett, kb. minden 40. ember hordozza a hibás gént.

SMA I tünetei

-          • izomgyengeség és gyenge izomtónus
• a lábak általában gyengébbek, mint a karok
• néhány gyermeknek lehetnek nyelési és etetési problémák
• fokozott érzékenység a légúti fertőzések és azok komplikációi iránt
• gerincferdülés (scoliosis)
* Kéz, láb és mellkas deformitás kialakulhat a gyerekkorban
* Az ízületekre hatással lehetnek az inak összehúzódása, ami korlátozza a végtagok mozgását

Az SMA II-ben a tünetek általában a 7-18 hónapos kor között jelennek meg. A szülők gyakran megfigyelik, hogy a fontos mérföldkövek, mint pl. az ülés, eltolódik. Ezek a gyerekek végül is kifejlesztik a képességüket arra, hogy üljenek, de szükségük lehet segítségre a felüléshez. Néhány gyermek képes segítséggel vagy merevítővel állni, de általában sohasem fognak járni.

A gerinci izmok gyengesége gerincferdüléshez vezethet, és szükség lehet merevítőre, vagy végső soron műtéti beavatkozásra. Az izmok rövidülése korlátozhatja a mozgást, különösen a csípő, térd és boka ízületeknél. A rágó és nyelő izmok általában nem változnak korán. A mellkasi fal izmaira viszont hatással van, így az légzésfunkció problémákat, fokozott érzékenységet okozhat, légúti fertőzések és azok komplikációi esetén.

 

Néha az izomgyengeség nem tűnik progresszívnek, de a legtöbb esetben a gyengeség és a mozgáskorlátozottság lassan fokozódik. A súlyos betegség a hosszan tartó relatív mozgásképtelenséggel, súlygyarapodással és a gyors növekedéssel mind hozzájárulhatnak a funkciók rosszabbodásához.

A tünetek nagyon sokfélék lehetnek. A súlyosság és a prognózis függ a diagnózis megállapításának idejétől, és míg néhány SMA II-es gyermek túl korán meghal , sokan (főleg, ha 18 hónapos kor után diagnosztizálták) megéri a felnőttkort.

Az SMA II-es gyermekek értelmesek és élénkek, fontos, hogy minden támogatást megkapjanak ahhoz, hogy fejleszthessék intellektuális képességeiket.

Gyógykezelés

Sajnos jelenleg még nincsen specifikus kezelése az SMA-nak. Azonban a kutatások nagy iramban folynak, és vannak módszerek, amelyekkel elérhető, hogy a beteg és a családjuk is teljes életet éljenek. Több tudományágat felölelő csoport munkájára lesz szükség. Neurológus, genetikus, tüneti enyhítés, légzéskönnyítő gyógyszerek, fizioterápia, foglalkozásterápia, beszéd terápia, dietetikus. Egy koordinátora is szükség lehet, aki összehangolja a munkát.

Fizioterápia és foglalkozásterápia

A fizioterapeuta előírhat nyújtó gyakorlatokat, amelyekkel megelőzhetjük az izmok rövidülését, amelyek az ízületek mozgását korlátozhatják. Ortopédiai segítség, mint pl. csukló vagy boka sín is segíthet a rövidülés megelőzésében. Szükség lehet végső esetben ortopédiai műtétre, ha a rövidülés nem javul fizioterápia és sín segítségével. A fizioterapeuta taníthat légzés gyakorlatokat és mellkasi fizioterápiát, ami nagyon fontos a mellkasi fertőzések hatásainak csökkentése érdekében, amikor a köhögés nehéz.

Fontos, hogy a lehető legkorábban tartsuk a gyermeket egyenes helyzetben. Az állás fontos a fejlődés során és lehetővé teszi a jobb légzésfunkciót, a fejlettebb bélfunkciókat és a nagyobb mozgékonyságot. A függőleges, egyenes helyzetbe való állítás, amennyire csak lehetséges, vagy tolerálható, a napközben nagyon hasznos. Ehhez szükség lesz a szülők pártfogására, hogy biztassák állásra a gyermeket az iskolában és otthon is.

Az állás elősegítésére számos lehetőség létezik.

  • Állókeret és/vagy parapódium
  • Az álló kerekes szék ideális lehet a mobilitásra és a szabadságra
  • Merevítő: az RGO és a KAFO (Lengő járás segítő és súlyvivő térd-boka-láb segítő) eszközök jól működnek az SMA II-es gyermekek esetében, pár esetben akár néhány lépést is képesek megtenni.

.
A fiatal gyerekek, akiknek nehézségeik vannak az üléssel, és akik nem tudnak járni, gyakran van szükségük segítségre, hogy stabil pozíciót találjanak a játszásra és a mozgásra. Megfelelő gyerekkocsi, illetve később egy kicsi kerekes szék megfelelő lesz. A motoros kerekes szék 3 éves kor tájékán megfontolandó.

Miután a gyermek kerekes székhez kötött lesz teljesen, hajlamos lesz arra, hogy gerincferdülés alakuljon ki nála. A fizioterapeuta megmutatja a helyes testtartást és a rögzítést, hogy minimalizálja a ferdülés mértékét. Azonban a műtéti beavatkozás általában szükséges.

A foglalkozásterapeuta segíthet a napi élet problémáin és tehet azért, hogy a gyermek a legjobban kihasználhassa képességeit. Ez a segítség tartalmazza:

  • öngondoskodás, mint pl. öltözködés, tisztálkodás, WC, autóhasználat.
  • óvodai és iskolai tevékenységek, mint pl. írás, vágás, ragasztás, stb.
  • játék és szabadidő

A foglalkozásterapeuta taníthat a gyermeknek különféle tevékenységek más módját, vagy más eszközök használatát, mint pl. a nagy nyeles evőeszközök, speciálisan tervezett ollók vagy fürdőszék használatát. Tehet javaslatokat otthoni vagy iskolai módosításokra, pl. rámpák alkalmazására, ajtó bejárat szélesítésére, és együtt dolgozhat a tanárokkal, hogy biztosítsa a megfelelő iskolai integrációt.

Javallott, hogy a betegek annyi fizikai gyakorlatot végezzenek, amennyi még kényelmes számukra (nem szabad túlzásba vinni), hogy fenntartsák az általános fizikai és pszichológiai egészséget. A hidroterápia kitűnő erre, a szabadság és a mozgás élményét adja, amelyet nem élvezhetne a szárazföldön.

A megfelelő mozgás segítő eszközök még a legfiatalabb gyerekeket is a családi és a társadalmi tevékenységek aktív részeseivé tehetik. A legtöbb SMA II-es gyermek oktatható a normál iskolákban.

Légzési egészség és táplálkozás

A légzési problémák kevésbé gyakoriak és súlyosak az SMA II esetében, de amennyiben nem kezelik azokat, ronthatják az életminőséget. A légzési nehézségeket, főleg éjszaka, nehéz észrevenni – jelei lehetnek a fejfájás, éjszakai alvási nehézség, aluszékonyság, túlzott álmosság nappal, gyenge koncentráció, mellkasi fertőzések. Az orvosok több tesztet is alkalmaznak a légzés ellenőrzésére, így el tudják dönteni, mikor szükséges a beavatkozás.

A hordozható, hatékony légzéssegítő berendezések elérhetőek, és nagyban javítják az életminőséget és az élettartamot is. Pár gyermeknek több segítség szükséges, főleg, ha meg vannak fázva, de általában csak éjszaka. Számos típusú légzéskönnyítő létezik, amelyeket az orvos elmagyaráz.

Az erőtlen köhögés fertőzések esetén megnehezíti a légutak tisztántartását. A mellkasi fizioterápia és a CoughAssist eszköz hatékonyan tud ebben segíteni.

Betegség esetén akciótervet kell készíteni. Még az enyhébb légúti betegség is életveszélyes lehet. A speciális orvosi segítség elérését biztosítani kell. Javasolt a rutin immunizáció, pl. influenza elleni oltás.

 

Jellemző tendencia a túlsúlyosság, mivel a kevesebb energiaszükséglettel normál étvágy társul. Fontos, hogy ne rakódjon extra teher az izmokra, így meg kell előzni a túlzott súlygyarapodást. Táplálkozási szakember segíthet ebben.

Némely gyermeknek problémái lehetnek a nyeléssel, így megvan a kockázata a fuldoklásnak, emiatt lehet, hogy nem képesek a megfelelő mennyiségű ételt magukhoz venni. A táplálkozási szakember ellenőrizheti az étrendet, ha szükséges. Figyelni kell azonban, hogy a hosszabb koplalás nem célravezető, ha valaki nincsen jól, ennek komoly, akár az életet veszélyeztető következményei is lehetnek.

Gerincműtét

Az izmok gyengesége miatt a csontváz nem kap elég támasztást, így a tolószékes betegeknél gyakran kialakul a gerincferdülés. Ha ez súlyossá válik, akadályozhatja a légzést is. Ez esetben műtétet kell végrehajtani, hogy kiegyenesítsék a gerincet és megelőzzék a további rosszabbodást.

A műtétet végző csoportnak, főleg az aneszteziológusnak tökéletesen kell értenie, mi az az SMA. Az SMA-s betegeknek veszélyes reakcióik lehetnek az izomlazítókra, amiket gyakran használnak műtétek során. Alternatív altatókat, gyógyszereket kell használni.

A gerincműtét időzítése bonyolult. Az orvosok általában kivárnak addig, amíg a gerinc teljesen kifejlődik, mert ezzel egyszerűbb műtéti technika válik lehetővé. Másrészt viszont, amennyiben a légzési státusz rosszabbodik, nem várhatunk a beavatkozással.

Mi okozza az SMA I-et?

Ez egy genetikai állapot. Okozója egy gén, amit „életben maradási motoros neuron 1-nek” – survival motor neuron 1 - neveznek. (SMN1). Az ötödik kromoszómában található. Akinél kialakult a betegség, annak mindkét szülője hordozza a megváltozott gént. Ezt hívjuk „autoszomális recesszív” öröklődési mintának. A szülők tünetmentesek, mert a rossz gén mellett hordozzák a jó gén másolatát is, amely képes egészségesen tartani a motoros neuronokat. Betegség esetén mindegyik szülő a hibás gént adja át gyermekének. Minden negyvenedik ember hordozza a hibás gént, a rossz gén öröklődésének az esélye 25%.

Az SMN1 gén változása (gyakran mutációnak hívják) általában azt jelenti, hogy a teljes gén hiányzik, vagy esetleg a gén kódja változott meg oly módon, hogy a gén nem működik. Az SMN1 szerepe a testben az, hogy termelje az ún. SMN fehérjét. Ha ez a fehérje nincs kellő mennyiségben jelen, akkor a motoros neuronok elkezdenek elhalni. A motoros neuronok olyan idegsejtek a gerincvelőben, amelyek idegrostokon keresztül küldenek ingereket a testben az izmokhoz és irányítják azok mozgását.

Miért kevésbé súlyos egyes embereknél az SMA? Ennek elsődleges oka egy másik gén, az SMN2. Ez a gén az SMN fehérje számos változatát termeli, de csak kis mennyiségben és kevés hatékonysággal. Egyes emberekben több az SMN2 gén, amely azt eredményezi, hogy megfelelő mennyiségű teljes hosszúságú SMN fehérje termelődik. Általános szabály, hogy az SMA I-es betegekben csak 1 vagy 2 SMN2 gén másolat található, így a termelt SMN fehérje mennyisége nem elegendő ahhoz, hogy megvédje a motoros neuronokat. A többi típus esetében 2-4 SMN2 másolat található, így a tünetek kevéssé súlyosak, és a betegség lefolyása is lassabb.

Az SMA súlyossága egyén, a szervezet által termelt fehérjétől is függ. Ezeket „betegség módosítóknak” nevezzük. Két ilyen fehérjét azonosítottak, a „plastin 3”-at és a „ZPR1”-et. Azokban, akikben természetes módon magasabb e két fehérjének a szintje, általában kevésbé súlyos tüneteket mutatnak, de ennek a teljes megértéséhez további kutatások szükségeltetnek.

Hogyan diagnosztizálják az SMA I-et?

A betegség általában 6 hónapos előtt jelenik meg. Amennyiben a tünetek és a testi vizsgálatok SMA-ra utalnak, akkor az első diagnosztikai teszt, amit el kell végezni, egy vérteszt, amely kimutatja az SMN1 gén jelenlété vagy hiányát. Az SMA-s páciensek 95%-ban az SMN1 gén teljesen hiányzik.

Amennyiben a tesztek az SMN1 gén jelenlétét kimutatják, akkor további vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy az esetleges ritka típusú SMA-t kimutassák, amelyeket egyéb gének mutációi okozhatnak. Egyéb laboratóriumi tesztek, amelyek szükségesek lehetnek arra, hogy kizárják az egyéb idegi-izom eredetű problémákat:

-          Elektromyográfia (EMG): az izmok elektromos aktivitását méri. Az izmokba – főleg a karokba és a combokba – kicsi elektródákat helyeznek el, megfigyelik és feljegyzik az elektromos aktivitást.

-          Ideg vezetési gyorsasági teszt (NCV): azt segít kiértékelni, hogy az idegek mennyire jól képesek funkcionálni az elektromos stimulusokra adott reagálásban. Kiértékeli az idegi épséget és a funkciókat.

-          Vérteszt a „creatine kinase” (CK) kimutatására (egy izom enzim), a pozitív eredmény izomdisztrófiára utalhat.

-          Izombiopsziát is javasolhatnak (mintavétel az izomból genetikai, neurológiai vizsgálatok céljából)

Ha ezek a tesztek motoros neuron betegséget jeleznek, akkor további genetikai teszteket kell végrehajtani az SMN mutációk kimutatása érdekében. Az SMA-s betegek 2-5%-ának az esetében az SMN1 gén nem hiányzik, de a génkód megváltozott, így a gén inaktívvá vált. Ez a vizsgálat sokkal bonyolultabb és nagyon időigényes.

Mire számíthatunk a jövőben?

Az SMA I-es típusú babák általában nem érik meg három éves korukat, (de van rá több példa – a fordító megjegyzése) és több mint a felük meghal életük első évében. Általánosságban elmondható, hogy minél később kezdődnek a tünetek, annál enyhébb lefolyású a betegség. Manapság a legtöbb orvos az SMA-ra, mint folyamatra tekint, és nem szívesen bocsátkozik merev jóslatokba az élettartamot és a gyengülés mértékét illetően pusztán az életkor és a betegség lefolyása alapján.

Az SMA tünetei és súlyosság fokai igen nagy változatosságot mutatnak. Ezt nagyon fontos észben tartani, hiszen nincs két egyforma gyermek, következésképpen minden egyes család esetében egyénre szabott kezelésekkel és kezelési tervekkel lehet elérni azt, hogy a beteg megkapja a neki megfelelő kezelést.

Ideális esetben a gyermeknek egy orvos csoportra van szüksége, akik az SMA-ra és annak specifikus komplikációira specializálódtak, hogy felügyelni tudják az orvosi szükségleteket és lehetővé tegyék, hogy a betegek teljes életet élhessenek. Az SMA-s betegek és családtagjai együtt dolgoznak a csoporttal, hogy meghatározzák a célokat, a személyre szabott kezelési terveket, amelyre a betegeknek szükségük van.

A betegség az SMA-s gyermekek agyára nincsen hatással, így biztatni, bátorítani kell őket, hogy vegyenek részt annyi, a koruknak és fejlettségüknek megfelelő tevékenységben, amennyiben csak lehetséges, a megfelelő változtatásokkal, amennyiben az szükséges.

Milyen kutatások folynak?

Számos klinikai teszt folyik az új és potenciálisan ígéretes kezelésekkel kapcsolatban. Noha a klinikai tesztek nem mindig foglalják magukba az SMA I-es betegeket, arra számíthatunk, ha egy terápia hatékony egy típussal szemben, akkor az alkalmazható lehet az SMA I-re is.

Génterápia

A génterápia célja az SMA betegség esetében az, hogy az SMN1 gén szintetikus, egészséges másolatát bejuttassa a motoros neuronokba, hogy az SMN fehérje termelődhessen. Mostanáig ez szinte elérhetetlen volt, ám számos kutatócsoport 2010-2011-ben kimutatta, hogy egy vírus (AAV9) képes hatékonyan eljuttatni a gént a motoros neuronokhoz egérkísérletekben, amikor a véráramba injekciózták. A génterápia drámai módon növelte az élettartamot és a motorikus funkciókat az SMA-s egerek esetében.

2014 júniusában első fázisú klinikai teszt kezdődött ezzel kapcsolatban az USA-beli Avexis Inc. cégnél. A kísérlet 9 SMA 1-es, kilenc hónapnál fiatalabb beteget foglal magában.

(a kutatásokról szóló eredmények – a kísérletek egyelőre folyamatban vannak: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02122952)

Az SMN2 gén hasznosítása

Számos kutatási stratégia célja, hogy manipulálja az SMN2 gén instrukcióit, hogy minél több teljes hosszúságú SMN fehérje termelődjön. Némely kutató a „próba és hiba” módszert követi – több ezer molekulát tesztelnek, hogy találjanak bármit, ami fokozza az SMN termelését. Mások célzottabb módszereket alkalmaznak – olyan gyógyszereket próbálnak előállítani, amelyeke megváltoztatják az SMN2 gén feladatát.

Az előbbire egy példa az RG 3039 nevű gyógyszer. 500 ezer lehetséges gyógyszert teszteltek az USA-ban, és felfedeztek egy komponenst, amely képes az SMN fehérje termelését fokozni az SMN2 génből. Az összetevőt optimalizálták és egereken tesztelték. Kimutatták, hogy a kísérletek során az élettartamon és a tüneteken is javított. Az RG3039 jelenleg a klinikai fázis első szakaszában jár, ahol a biztonságát tesztelik. A Pfizer cég megvette a licencet és további kísérleteket folytat. Remélhetőleg nem sokára SMA betegeken is kipróbálják. Egyéb elnevezései: PF-06687859 és Quinazoline.

A célzottabb kutatások eredményeiből: az ISIS Pharmaceuticals cég az ISIS-SMNRx gyógyszerrel kísérletezik. Ez a gyógyszer ún. AON-ok, amelyek specifikusan a genetikai kód olvasását manipulálják. Az AON célja, hogy kényszerítse a sejteket arra, hogy teljes hosszúságú SMN fehérjét termeljen az SMN2 gén. Egérkísérletekben a szer nagymértékű javulást mutatott a túlélést tekintve.

A cég pozitív eredményekről számolt be két klinikai kísérlettel kapcsolatban. Az elsőben két különböző dózisú ISIS-SMNRx-et használtak SMA I-es gyerekekben, a második kísérletben pedig 4 különféle dózist a kevésbé súlyos 2-es és 3-as típusnál. Mindkét tanulmány azt mutatta ki, hogy a kísérletben résztvevő gyerekek jobban vannak, mint a nem kezeltek. Mindemellett, a gyógyszert a test jól tolerálja.

Azonban kevés számú volt a jelentkező, és rövid ideig tartott a kísérlet, így további kísérletek szükségesek a biztonság és a hatékonyság szempontjából. De az eredmények elég biztatóak ahhoz, hogy egy nagyobb, harmadik fázisú tesztelésbe fogjanak. Továbbiak: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=ISIS-SMNRx+&Search=Search

A motoros neuronok védelme

Az Olesoxime (TRO19622) koleszterin-szerű gyógyszert a francia Trophos fejlesztette ki. Megvédi az idegsejteket a károsodástól, fejleszti az idegi növekedést és funkciót, hatékony lehet az SMA-s betegek számára.

A sikeres első fázist követően a 2. fázisban 165, SMA 2 és 3 típusú, 2-25 év közötti betegeken tesztelték. 2014 márciusában közölték az eredményeket. A motorikus funkciók elvesztését megelőzték azoknál, akik két éven át szedték a gyógyszert, míg a placebo csoport a tipikus motorikus funkció vesztést mutatott. A gyógyszert szedőknél kevesebb orvosi komplikációt figyeltek meg (légúti fertőzések). A gyógyszer biztonságossága szintén igazolt. További információ: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01302600?term=Olesoxime&rank=2

Jelenleg tartó kutatások új gyógyszerek irányában

Számos, jelenleg is tart kutatás folyik annak érdekében, hogy új gyógyszereket találjanak az SMA-ra, ezek kutatóintézetekben és gyógyszercégeknél folynak. Ilyen cégek például a Novartis, Merck, Roche és a PTC Therapeutics. 2013 augusztusában a PTC Therapeutics bejelentette, hogy talált egy gyógyszert, és tovább fejleszti, amelyben megvan a potenciális lehetőség, hogy kezelje az SMA-t.

Őssejtek

Az őssejtek szerepe az lehet az SMA kezelésben, hogy helyettesítsék az elhalt motoros neuronokat. Az SMA-s egérkísérletekben az őssejt kezelés során a túlélés és a mozgékonyság nagymértékben javult, akárcsak a motorikus neuronok száma. A kutatások tovább folynak annak érdekében, hogy megállapítsák, milyen típusú őssejt a legalkalmasabb erre a célra.

A kutatás kihívásai, nehézségei

Az egyik legnagyobb kihívás: bizonyítani, hogy egy adott terápia működik. Mivel a betegség súlyossága és tünetei is nagyon változatosak, nehéz felmérni, hogy egy új szer mennyire hatékony. Ezek mellett, az SMA 2 és 3 betegek rendelkeznek elég izomerővel, így a változások kimutatása nehéz, míg az SMA 1 esetében a betegek túl gyengék izomerő tesztek elvégzéséhez.

A kezelés ideje, időtartama is meghatározó lehet. A korai kezelés – mielőtt túl sok motorikus neuron pusztul el – lehet a legsikeresebb.

A preklinikai kutatások kimutatták, hogy a kezelés időzítése szintén kritikus fontosságú lehet: a korai kezelés, mielőtt túl sok motoros neuron pusztul el, lehet a leghatékonyabb. A kezelés lehetőségei még nem ismertek, így nehéz megtervezni a klinikai kísérleteket, amelyek pozitív eredményeket hozhatnak. Ha találnak sikeres kezelést, az hasznos lehet egy újszülött szűrési program keretében is az SMA-ra, így a kezelés megkezdődhet még azelőtt, hogy a tünetek megjelennének, és a neuronok elkezdenének pusztulni.

Megjegyzés. A kutatások gyors iramban folynak, így ez az összegzés lehet, hogy már nem naprakész. Kapcsolat: kristina.elvidge@mda.org.au

Fordító megjegyzése: ha gondoljátok, gyűjtsétek össze a kérdéseiteket, én szívesen lefordítom és elküldöm neki. RR.

Hordozó vagyok – mit tegyek?

Ha ön SMA gén hordozó, javasolt, hogy felvegye a kapcsolatot egy genetikai tanácsadóval. Ő el tudja magyarázni a lehetőségeket és a kockázatokat.

A preimplantációs genetikai diagnózis (PGD) egy lehetőség az SMA hordozók számára. IVF használatával méhen kívül termékenyítik meg a petesejtet, majd a mutációtól mentes embriót visszaültetik a méhbe.

A másik lehetőség a születés előtti diagnózis: a magzat vizsgálata a várandós anyában. A pár dönthet a terhesség megszakítás mellett, illetve élhet a petesejt, spermadonorok nyújtotta lehetőségekkel, vagy gyermeket fogadhat örökbe.

 

 

 

Theme by Danetsoft and Danang Probo Sayekti inspired by Maksimer